Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan penyesuaian absensi dengan rincian sebagai berikut:
| Nama | : |
| Tanggal | : |
| Kondisi Tidak Absen | : |
| Alasan | : |
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan dan disetujui.
|
Mengetahui / Memeriksa, Kasubbag Tata Usaha (Al Hendri,S.Pt,M.Si) *Coret yang tidak perlu: ( Disetujui / Tidak Disetujui ) |
Padang Mengatas, Pemohon, ( ) |